恩施州中心医院 祝您健康!网站首页加入收藏我要投稿

2017年新农合直补须知

时间:2017-02-20
一、补偿方案
1、正常转诊                            2、非正常转诊
起付线:  1000元                       起付线:  1000元
可报销范围内分段报销比例:       可报销范围内分段报销比例:
1001—5000      45%                   1001—5000      35%
5001以上        60%                   5001以上       50%                       
个人年度最高报销封顶线:120000元
        对五保户、农村低保户、特困优抚对象住院补偿实行零起付线,一年内患同一疾病连续转院就诊的不重复计算起付线,只按最高级别医院起付线计算一次。
3.住院分娩
        执行住院分娩(顺产、剖宫产)定补政策,对参加新农合的孕、产妇在财政专项补助住院分娩费用外,给予200元的定额补偿,将住院分娩发生严重产科并发症和合并症的费用按照普通疾病相关政策给予补偿。
       恩施市户籍且为农业户口孕产妇及恩施市低保城镇居民孕产妇,顺产和剖宫产每例由中央和省级财政补助500元,出院结算时一站式直补。
4.2017年2月29日之前出生的新生婴儿需在2月28日前到当地财政所补缴当年度新农合参合资金方可享受新农合补偿政策。2月29日之后出生的,当年度住院医疗费用可随已经参合的母亲(或者父亲)按照当年新农合补偿政策标准报销,其补偿费用纳入母亲(或者父亲)当年住院封顶线一并计算。
5.药品及材料
         药品:新农合病人用药以《湖北省新农合报销药品目录》(第四版)和我院“自制制剂”(除洁肤洗液)为标准执行。
        材料:手术材料费3000元以下部分据实计入补偿范围,超过3000元低于15000元部分按50%的比例计入补偿范围,超过15000元低于30000元部分按30%比例计入补偿范围,超过30000元部分全部自费。
6.外伤
        ⑴除恩施市外其他县市的初发外伤及连续转院治疗外伤的病人一律回当地合管站提出补偿申请,住院科室为其提供:《新农合意外伤害住院申请补偿表》、入院记录、出院记录、诊断证明、费用清单;结算窗口为其提供:住院发票原件。
⑵外伤后遗症(含但不限于颅骨修复、眼外伤后晶体植入、取内固定手术)在首次住院一年后的后续治疗,纳入普通疾病住院政策保障范围。
⑶各科室收到恩施籍初发外伤及连续转院治疗外伤的病人后,首诊医生了解到有第三方责任人的病人,应明确告知不属报销范围,等同自费病人管理;无第三方责任人应告知患者持诊断证明在入院48小时内回事发当地开具外伤调查表,确定是否纳入报销。
⑷恩施籍外伤病人统一按照40%比例给予补偿,新农合基金补偿1万元封顶。
7.其他补助政策
⑴参加新农合农村居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的,其紧急抢救费纳入补偿范围。
⑵血液及血液制品在任何医疗机构都不予报销(血液系统疾病治疗必须输血的除外)。
⑶因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院按当地一般疾病住院补偿政策执行。
⑷对22种重大疾病实施民政救助工作,属于农村低保户、五保户等救助对象的限额范围内经新农合及大病保险补偿后的个人自费部分,民政按照70%的比例予以救助,其他普通对象民政按照60%予以救助。
⑸经审批的肾病透析(包括血液透析、血液滤过、腹膜透析、必须的口服药和检查费用)及血友病和慢性粒细胞白血病从门诊购买必须的治疗药品(不含进口高价药、营养补品药物)通过门诊进行补偿,新农合按照70%予以补助。新农合补偿金额纳入个人年度住院补偿封顶线计算范围,补偿后的自付合规费用纳入大病保险统计补偿范围。
⑹参合农村独女户家庭人员(女儿在20岁以内、其父母终身)医疗费用新农合按照每档提高5个百分点的比例予以补偿。非正常转诊不享受该政策。
8.不予补偿范围
            以下项目不纳入补偿范围:
⑴生活服务项目和服务设施费
①就(转)诊交通费、担架费;
②电视费、电话费、婴儿保温箱费、取暖降温费及损坏公物赔偿费;
③陪护费、护工费、门诊煎药费膳食(含营养餐、药膳)费。
⑵诊疗项目
①服务项目类:院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术(会诊、护理)附加费、优质优价费(家庭医疗保健、特殊病房);
②非疾病治疗项目及其并发症类:美容、健美、非功能性整容矫形手术、减肥、增高、增胖、刮宫和引产以及预防性、保健性诊疗项目;
③假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具;自用的保健、按摩、检查和治疗器械;
④治疗项目类:血液及血液制品、保健性高压氧仓,视力矫正术,气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目以及出境出国后所产生的医药费用;
⑤体检项目类:婚前检查、旅游体检、出境体检、招工体检、各类从业人员体检及其他一般性体检等;
⑥其他:用于各种检查、手术的无痛技术,不孕不育症辅助生育技术,性功能障碍的诊疗项目,性病治疗,戒毒治疗的费用,医疗咨询、医疗鉴定的费用。
⑶因违法犯罪、交通肇事、工伤等所致医药费用。
⑷经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠纷尚未经过鉴定的医药费用。
⑸对有他方责任的各种意外伤害(如:斗殴致伤、交通肇事导致的他伤、在工厂或工地作业时负伤等),新农合基金不给予补偿。
⑹特大自然灾害[由市(县)人民政府认定]所致疾病或意外伤害,其医药费用新农合基金无能力承受的。
二、恩施州城乡居民大病保险相关政策
1.大病赔付范围:是指我州城镇居民和农村居民患病后,个人负担的合规医疗费用超过该标准时,超出部分即纳入大病保险给予报销。一个保险年度内由个人负担的合规医疗费用,可以按单次计算,也可以多次累计后计算,12000元起付线为年度免赔,一年只扣除一次。
2.超过大病保险起付线(12000元)的部分,实行分段按比例补偿。分段支付比例执行全省统一标准,即12000元至30000元(含)补偿55%,30000元至100000元(含)补偿65%,100000元以上补偿75%。一个保险年度内大病保险最高赔付额度50万元。
三、龙山县城乡居民医保补偿方案
1.起付线:  1000元
        一个结算年度内同一病人多次住院,按照不同医院级别收取起付费用,累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额,住院费用在起付线以下由个人负担。
2.报销比例:1000元以上可报销政策范围内报销60%
3.个人全年报销封顶线:200000元
4.建档立卡贫困人口、城乡低保对象患者住院费用报销起付线减半,报销比例提高10个百分点,政策范围外医疗费用减免10%。
5.参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用平产最高补助标准为1300元,剖宫产最高补助标准为1600元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。
3.药品、材料及其他补偿政策按龙山县相关政策执行。
4.新生儿在出生28天内(含28天)取得本县户籍,其父母本年度均参保,按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费,可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。新生儿未在28天内参保缴费,可在办理相关手续后60天内参加城乡居民医保,从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。
5.龙山县参合农民因意外伤害住院由中国人寿保险股份有限公司龙山县支公司负责查勘、补偿等工作。(具体细则详见《湖南省龙山县新农合意外伤害入院须知》)
四、身份核定
接诊医生在为参合农民办理住院入院时,须要求病人出示第二代身份证,由责任护士进行身份核对并填写“身份确认单”。未带身份证的,应告知病人三天内出示。否则,新农合不予补偿。
五、本方案的最终解释权归属州中心医院医保农合科。
咨询电话外线:0718—8221035    内线:2250
 
                                                                                                                                                                              恩施州中心医院
                                                                                                                                                                               2017年1月1日
  1. 西医部:0718-8222760
  2. 中医部:0718-8224317