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2018年恩施州城乡基本医疗保险实施办法

时间:2018-01-29    来源:恩施州中心医院

一、城镇职工基本医疗保险
(一)城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为20万元,超过年度最高支付限额以上的住院医疗费用,基本医疗保险统筹基金不再支付,由大额医疗保险基金按规定支付。
(二)住院起付标准及报销比例
医院级别 起付线标准 正常转诊
报销比例
未经过转诊
报销比例
州级三级 1000 80% 72%
州级二级(含专科医院) 500 85% 77%
县市级三级 800 85%
县市级二级 500 85%
县市级一级(含专科医院) 300 90%
 
1.按分级诊疗制度正常向上转诊的,只计算起付标准差额部分,向下转诊的不再计起付标准。
2.参加城镇职工基本医疗保险的重度精神病患者和重度残疾人在州内一、二级医院住院不计算起付标准。
3.参保人员未经转诊从县市直接到州级医疗机构住院的,降低8个百分点。(危急重症患者、70岁以上老龄患者、0-3岁婴幼儿患者以及单病种结算路径者除外)
4.参保人员经转诊到州外定点医疗机构住院治疗的,按州内相应级别定点医疗机构住院费用报销比例降低8个百分点报销。参保人员未经转诊到州外定点医疗机构住院治疗的,住院医疗费用报销比例在上述标准基础上再降低10个百分点。
5.单位成建制在异地工作或经组织批准异地安置的参保人员在其工作地或安置地医保定点医疗机构住院费用按州内同级别定点医疗机构规定的报销比例报销。
6.参保人员因公外出因急诊在异地住院医疗费用按州内同级别定点医疗机构规定的标准报销。
7.经医疗保险经办机构登记的长期异地居住的其他参保人员,在其登记的异地医保定点医疗机构住院的医疗费用视同转外就诊报销。
8.参保人员休假、探亲、外出务工期间,在异地医保定点医疗机构住院治疗的,按州内相应级别定点医疗机构住院费用报销比例降低8个百分点报销。
9.参保人员在异地住院就医应于入院后7个工作日内报参保地医疗保险经办机构备案。未按规定报备的,报销比例在上述标准基础上再降低10个百分点。
(三)城镇职工大额医疗保险
1.城镇职工大额医疗保险住院起付标准与基本医疗保险一致,同一次住院不重复计算起付标准。
2.大额医疗保险参保第一年政策内住院医疗费用报销比例为80%,报销封顶限额为30万元。以后每参保1年,大额医疗保险报销比例提高2个百分点,至90%封顶;报销封顶限额提高1万元,至50万元封顶。
(四)参保人员未经转诊从县市直接到州级医疗机构住院的,大额医疗报销报销比例在上述基础上相应降低5个百分点;参保人员未经转诊到州外定点医疗机构住院治疗的,大额医疗保险住院医疗费用报销比例按当年标准降低10个百分点。参保人员在异地其他医保定点医疗机构住院就医未按规定报备的,大额医疗保险住院医疗费用报销比例降低10个百分点。
(五)城镇职工补充医疗保险
城镇职工补充医疗保险参保人员住院经基本医疗保险、大额医疗保险报销后的政策范围内的自负医疗费用按70%报销。(不含未经批准从县市直接到州级医疗机构住院、未经批准到统筹区外转诊定点医疗机构住院治疗或在异地其他医保定点医疗机构住院就医未按规定报备基本医疗保险和大额医疗保险降低的报销金额)
二、城乡居民基本医疗保险
(一)城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为12万元。城乡居民意外伤害单次住院报销限额为10000元。
(二)住院起付标准及报销比例
医院级别 起付线标准 正常转诊
报销比例
未经过转诊
报销比例
州级三级 1000 55% 47%
州级二级(含专科医院) 500 60% 52%
县市级三级 800 65%
县市级二级 500 70%
县市级一级(含专科医院) 300 85%
1.按分级诊疗制度正常向上转诊的,只计算起付标准差额部分,向下转诊的不再计起付标准。
2.参加城乡居民医疗保险的城乡低保对象、享受待遇的优抚对象、重度残疾人、重度精神病患者、农村五保供养对象、孤儿在州内一、二级医院住院的,不计算起付标准。
3.参保居民未经转诊从县市直接到州级医疗机构住院的,降低8个百分点。(危急重症患者、70岁以上老龄患者、0-3岁以内婴幼儿患者以及单病种结算路径者除外)
4.参保居民经转诊到州外省内定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低12个百分点。未经转诊到州外省内定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低20个百分点。
5.参保居民在省外医疗保险定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低30个百分点。
6.参保人员在异地住院就医应于入院后7个工作日内报参保地医疗保险经办机构备案。未按规定报备的,报销比例在上述标准基础上再降低10个百分点。
三、按病种收付费管理
1. 对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。实际发生费用高于规定病种收费标准的,出院时按规定病种收费标准收费,低于规定病种收费标准的,出院时据实收费。
2.按病种付费病种的医疗费用,不受医保目录限制,不扣除起付标准,其中:三级医疗机构职工基本医保按80%报销,参加补充医疗保险的按90%报销,城乡居民医保按70%报销,精准扶贫对象按75%报销;县级医疗机构职工基本医保按85%报销,参加补充医疗保险的按95%报销,城乡居民医保按75%报销,精准扶贫对象按85%报销。参保患者个人只需承担医保基金报销后剩下部分费用。
四、外伤医疗保险费用报销
(一)建立外伤报告制度。参保人员就诊时,须在72小时内(节假日顺延)主动向参保地医保经办机构和承办大病保险的保险公司报案。(报案电话详见入院告知书)
(二)外伤医疗费用报销。参保患者外伤住院医疗费用原则上由患者先行垫付。无第三方责任或不属于工伤的,所发生的住院医疗费用按规定纳入医保基金报销,城乡居民外伤当次住院医疗费用基本医疗保险报销1万元封顶,剩余合规自付费用纳入大病保险报销。外伤后遗症(含但不限于颅骨修复、眼外伤后晶体植入、取内固定手术)纳入普通疾病政策保障范围。所受外伤属于工伤或第三方责任的,医保基金不予支付相关费用。
五、生育医疗费用报销政策
参保人员符合生育政策正常分娩(包括顺产和剖宫产)住院医疗费用实行按病种收付费管理。
(一)已参加生育保险的城镇职工,按生育保险的规定报销。
(二)未参加生育保险的城镇职工,符合生育政策正常分娩(包括顺产和剖宫产)住院未发生并发症的,由基本医疗保险按单病种报销政策报销。
(三)城乡居民参保人员,符合生育政策正常分娩(包括顺产和剖宫产)住院未发生并发症的,医疗费用按单病种管理,医保基金按800元/人定额结算,余下医疗费用自费,不计入合规自付费用。
(四)参保人员正常分娩住院期间发生并发症或合并症的,退出单病种管理,按疾病纳入报销,城乡居民不再实行定额结算。
六、新生儿报销政策
新生儿父母任意一方参加恩施州城乡居民基本医疗保险或城镇职工医疗保险并按规定缴费的,新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续,免缴当年参保费用,自出生之日起享受当年城乡居民基本医疗保险待遇,次年应以新生儿本人身份参保缴费。
七、门诊特殊慢性疾病报销政策
经医疗保险经办机构组织审核评定,达到规定病种诊断标准的,其特殊慢性疾病门诊费用纳入统筹基金按规定报销,报销金额计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
门诊特殊慢性疾病分为一般门诊额数慢性病(简称门诊特殊慢性病)和门诊重大疾病(简称门诊重症)。参保患者患有两种及以上门诊特殊慢性病的,按照就高不就低原则,按照申报病种中限额最高的病种年度报销限额确定。参保患者年度内住院费用报销额与门诊特殊慢性病门诊医药费报销额之和不得超过城乡基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。首批纳入的门诊特殊慢性病和门诊重症病种目录及报销政策如下:
恩施州城乡基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊待遇标准
病种 职工 居民
年度报销
限额
报销比例(%) 年度报销限额 报销比例(%)
门诊特殊慢性病 糖尿病 2200   1500  
再生障碍性贫血 3000   1500  
高血压(极高危组) 2200   1500  
慢性重型肝炎抗病毒治疗 3000   1500  
帕金森病 2200   2000  
帕金森综合征 2200   2000  
类风湿关节炎 2200   1500  
系统性红斑狼疮 3000   2000  
恶性肿瘤 3000   2000  
慢性肾病(CKD3期以上) 2200   1500  
肝硬化(失代偿期) 2200   2000  
地中海贫血 2200   1500  
原发性血小板减少紫癜 2200   1500  
肺结核 1000   600  
慢性阻塞性肺疾病 2200   1500  
心脏病(心功能二级以上) 2200   1500  
脑血管意外恢复期(伴明显功能障碍) 3000   2000  
强制性脊柱炎 2200   1500  
系统性硬化症 3000   1500  
慢性脊髓炎 2200   1500  
脑瘫康复性治疗 2200   1500  
重性精神病 2200   1500  
重症肌无力 2200   1500  
门诊重症 慢性肾功能衰竭透析治疗 基本医疗保险和大额医疗保险封顶线以内 80 基本医疗保险封顶线以内 70
器官移植术后抗排异治疗 80 70
恶性肿瘤门诊放化疗 80 70
重型精神病 80 70
血友病凝血因子治疗 80 70
慢性粒细胞白血病 80 70
参加职工补充医疗保险的,门诊特殊慢性病报销限额增加1000元、门诊重症报销比例提高10%
八、城乡医疗救助
特困供养人员、低保对象、享受国家抚恤和生活补助待遇的优抚对象发生的医疗费用按城乡基本医疗保险政策、大病医疗保险政策报销后,符合享受城乡医疗救助条件的,由民政等部门或慈善组织按规定给予医疗救助。
九、药品目录、诊疗项目和服务设施范围
参保人员因下列原因发生的医药费用,个人需自付一定比例,具体为:
(一)参保人员住院期间使用乙类药品的费用,个人先自付10%后再按规定比例报销;
(二)参保人员住院期间使用《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》中的乙类项目由参保人员先自付一定比例后再按规定比例报销,其中:
项目 个人先自付比例
医技诊疗类项目 10%
临床诊疗类项目 10%
中医及民族医诊疗项目 10%
使用目录内一次性基本医用消耗材料以及国产目录内人工器官、体内植入材料 10%
使用目录内一次性高值医用消耗材料以及进口目录内人工器官、体内植入材料 30%
城乡居民单次住院使用目录内一次性医用消耗材料、目录内人工器官、体内植入材料费用总额5万元以内部分按上述比例报销,超过5万元部分基本医疗保险和大病保险均不予报销。
十、参保人员因下列原因发生的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付
(一)《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(现行版)》《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》中的丙类项目。
(二)未列入《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(现行版)》《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》的项目。
(三)其他医疗费用
1.应当从工伤保险基金中支付的;
2.应当由第三方负担的;
3.应当由公共卫生负担的;
4.在境外就医的。
(四)在非医疗保险定点医疗机构就诊方式的医疗费用,
十一、城乡居民大病保险政策
1.参保居民住院医疗费用经基本医疗保险报销后的合规自负部分纳入大病保险报销范围,可以按单次计算,也可以多次累计计算,12000元起付线为年度免赔(扶贫部门确认的精准扶贫对象为5000元),一年只扣除一次。
2.超过大病保险起付线(12000元)的部分,实行分段按比例补偿。即12000元至30000元(含)补偿55%,30000元至100000元(含)补偿65%,100000元以上补偿75%。一个保险年度内大病保险最高赔付额度50万元。
3.扶贫部门确认的精准扶贫对象超过大病保险起付线(5000元)的部分,在上述分段补偿比例上提高5个百分点,一个保险年度内大病保险最高赔付额度50万元。
十二、本办法自2018年1月1日起施行,有效期5年。国家、省城乡基本医疗保险政策有新的规定从其规定。《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险细则》(恩施州政规〔2012〕6号)及原州、县市新型农村合作医疗相关文件同时废止。
  1. 西医部:0718-8222760
  2. 中医部:0718-8224317