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重症急性胰腺炎 手术时机要选好

  • 2019-05-28
  • 首都医科大学宣武医院普外科主任 李非
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  急性胰腺炎(SAP)是一种常见的临床急腹症,其中,重症急性胰腺炎十分凶险,死亡率高。感染性胰腺坏死是急性胰腺炎常见的局部并发症之一,也是决定患者预后的主要因素之一。对于重症胰腺炎的治疗,外科干预时机的选择十分关键。

  时机好坏直接影响预后

  重症急性胰腺炎早期感染导致的全身症状,通常难以与疾病本身导致的症状相区别,须依靠细针穿刺活检做出诊断。同时,急性胰腺炎早期的胰腺坏死尚不完全,导致正常与坏死胰腺组织间无明显界限,病变胰腺的滋养血管未闭塞,此时手术难以有效清除感染坏死组织,出血风险也较大,再次或多次手术难以避免。

  Besselink对83例SAP感染患者的研究显示,手术时机对患者预后有重要影响,发病14天内、15~29天、30天后手术患者死亡率分别为8%、45%、75%,本组患者的平均手术时间为发病后28天。Cheung对26例SAP研究也发现,早期手术的死亡率显著高于延期手术患者。荷兰胰腺炎工作组的数据显示,早期干预患者死亡率更高:14天内做手术的患者死亡率56%;14~29天做手术的患者死亡率26%;超过29天手术的患者死亡率15% 。

  目前,多数观点倾向于认可手术尽量在发病4周后进行。印度学者的研究显示,在经皮穿刺引流(PCD)治疗失败的情况下,早期进行开腹手术会导致更高比例的器官衰竭,更长的ICU支持时间,因此推荐延期手术作为PCD治疗失败后的首选,而再次PCD引流作为延迟手术的重要桥梁。

  需要注意的是,对暴发性胰腺炎、重症急性胰腺炎并发严重腹腔室隔综合征及经PCD治疗全身状况难以纠正者,仍需考虑早期手术。

  微创手术可减少“二次打击”

  开放手术创伤较大,对患者形成严重的“二次打击”,可导致患者全身情况的明显恶化,使部分患者失去再次手术的机会。

  微创手术对患者全身干扰较小,不会形成明显的“二次打击”。在感染未控制的情况下,可于短期内进行二次手术,以期更好地控制感染。

  笔者团队既往的研究显示,微创手术不会加重患者的应激反应,亦不会导致患者全身情况的恶化。

  39例重症胰腺炎并发感染性胰腺坏死患者手术均采用进阶微创治疗的策略,先行PCD治疗,进行CT引导下局部麻醉穿刺置管引流。随后更换穿刺引流管并逐渐加大引流管口径,待窦道形成后,可行微创胰腺坏死组织清除术。

  手术均于静吸复合麻醉下进行,选取经皮小切口引流,手术入路可选择前入路腹腔镜辅助下胰腺坏死组织清除术,或腹膜后入路后腹腔镜辅助胰腺坏死清除术。

  清创时需经过由PCD治疗获得的窦道,首先拔出PCD引流管,适当扩张窦道。前入路即患者取平卧位,以上腹正中切口,经小网膜腔切开后腹膜,清除坏死组织;腹膜后入路即患者取侧卧位,以腋前线或腋后线小切口,经肾前筋膜向内、向上逐步分离进入肾旁间隙,清除坏死组织。

  手术可使用可弯3D腹腔镜经引流管窦道置入脓腔,在腹腔镜视频辅助下,使用卵圆钳等手术器械清除胰腺坏死组织。

  为了准确进入脓腔区域并避免损伤脏器及大血管,术中可应用腔镜下超声技术,一方面引导手术的游离方向,另一方面辅助避开重要组织。坏死组织清除方式可采用脓腔向消化道的内引流,或留置三腔引流管行外引流,不进行常规灌洗。

  所有39例患者经过微创胰腺坏死组织清除手术后均达到满意的治疗效果,没有进行开腹胰腺坏死组织清除术的病例,总死亡率为0,没有发生手术相关的出血、B级以上胰瘘及消化道瘘等严重并发症。

  “一步法”手术应得到更多提倡

  目前,微创手术多遵循“进阶”策略展开。但部分患者全身情况较好,可耐受手术治疗,无需进行PCD过渡;另一方面,部分患者缺乏安全的PCD路径,无法安全开展PCD治疗。我们认为,这部分患者可进行“一步法”手术,直接行胰腺坏死组织清除。

  笔者所在团队对于既往的49例“一步法”手术患者的临床资料研究后发现,该手术策略并不增加围手术期并发症及死亡率,且可显著减少患者手术次数,缩短住院时间,降低住院费用。