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恩施州城镇医疗保险政策解答

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  《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险细则》,已经州人民政府转发,并决定从2013年1月1日起施行。城镇医疗保险政策在全州范围实行六统一,即统一筹资标准、统一保障待遇、统一基金核算管理、统一信息系统、统一就医管理、统一经办流程。现将恩施州城镇医疗保险有关政策解答如下。

  一、城镇职工医疗保险

  (一)城镇职工医疗保险参保对象为哪些?

  答:1、本州所有用人单位及其职工和退休(职)人员都应依法参加城镇职工医疗保险。国家行政机关、事业单位按人事管理关系(垂直管理部门按属地管理原则)参加城镇职工医疗保险,企业在经营所在地参加城镇职工医疗险。

  2、无雇工的个体工商户,未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可以参加城镇职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。上述人员首次参加城镇职工医疗保险时不得超过法定退休年龄。

  3、国有关闭、破产、改制企业,在关闭、破产、改制前的退休(职)人员按政策纳入城镇职工基本医疗保险。

  (二)城镇职工医疗保险的保险层次有哪几种?缴费标准是多少?

  答:城镇职工医疗保险有:基本医疗保险、大额医疗保险和补充医疗保险三个保险层次。城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险配套实施;国家行政机关、参照公务员管理的事业单位和绩效工资改革到位的事业单位,其在职职工和退休(职)人员享受公务员医疗补助,纳入补充医疗保险管理;其他用人单位或人员自主选择参加补充医疗保险。

  城镇职工医疗保险的缴费标准为:

  1、城镇职工基本医疗保险费由用人单位按在职职工上年度工资总额的8%缴纳,个人按本人上年度工资总额的2%缴纳。

  2、城镇职工大额医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费(或养老金)之和的1%缴纳。

  3、城镇职工补充医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费(或养老金)之和的3.5%缴纳。大额医疗保险费和补充医疗保险费可以由单位在职工退休时按每年递增10%的标准一次性缴清10年。

  4、职工本人工资低于上年度全州在岗职工平均工资的,按上年度全州在岗职工平均工资确定缴费基数;职工本人工资超过上年度全州在岗职工平均工资300%的,按照300%确定缴费基数。

  5、无雇工的个体工商户,未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,以上年度全州在岗职工平均工资的100%-300%为缴费基数,由个人缴纳城镇职工基本医疗保险费、大额医疗保险费和补充医疗保险费;也可按在岗职工平均工资的5.5%缴纳城镇职工住院医疗保险费,享受城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险住院医疗待遇。

  (三)退休职工如何缴纳城镇职工医疗保险费?

  答:职工达到法定退休年龄时,参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男满30年、女满25年(医保制度实施前的连续工龄视同缴费年限,我县医保制度实施时间为2001年11月),且实际缴费年限满10年的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇,但仍需按1%和3.5%的比例分别缴纳大额医疗保险和补充医疗保险费;未达到规定缴费年限的,可以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数,按其退休时的缴费比例一次性缴纳基本医疗保险费到规定年限,享受退休人员基本医疗保险待遇(因用人单位原因未达到规定缴费年限的,应缴费用由单位承担;因本人原因未达到规定缴费年限的,应缴费用由本人承担)。选择按年缴费至规定缴费年限的,缴费年限届满后享受退休人员基本医疗保险待遇。

  (四)城镇职工中断缴费后如何续保及享受待遇?

  答:参保人员应及时足额缴纳医疗保险费用,中断缴费未超过3个月的,补足欠费及规定的滞纳金后,可继续享受医疗保险待遇;中断缴费超过3个月的视同终止医疗保险关系。重新参保后缴费年限、报销限额重新计算,并设立3个月的待遇等待期。

  (五)城镇职工医疗保险个人账户如何配置?

  答:城镇职工医疗保险个人账户按如下规定配置:在职职工按本人缴费基数的3.2%配置个人账户,正常缴费单位的退休(退职)人员按本人养老金或退休费的3.8%配置个人账户;参加补充医疗保险的按本人缴费基数的1.5%配置个人账户。个人缴费基数超出全州上年度在岗职工平均工资以上部分所缴纳的基本医疗保险费和补充医疗保险费50%划入个人账户。州级统筹前一次性趸缴医疗保险费的国有改制、关闭、破产、困难企业退休(职)人员以全州企业退休人员平均养老金为基数按3.8%配置个人账户。

  (六)城镇职工基本医疗保险住院医疗费报销比例是多少?

  答:起付标准以上、统筹基金当年支付累计额2万元以下、符合报销政策的住院医疗费用,一级医疗机构报销比例为98%,二级医疗机构报销比例为82%,三级医疗机构报销比例为77%;统筹基金支付累计额2万元以上符合报销政策的费用,按当年度大额医疗保险的规定比例报销;退休(职)人员报销比例在上述基础上相应提高2个百分点。参加补充医疗保险的城镇职工,其报销比例增加10%,但与基本医疗保险和大额医疗保险报销之和不超过100%。

  (七)城镇职工大额医疗保险报销比例是多少?

  答:大额医疗保险参保第一年住院医疗费用报销比例为70%,每连续参保1年,报销比例提高4个百分点,至90%封顶。

  (八)参保职工住院的起付标准是多少?

  答:城镇职工基本医疗保险参保人员年度内首次住院的,三级医院起付标准为800元,二级医院起付标准为400元,一级医院起付标准为100元;第二次及以上住院起付标准三级医院为600元,二级医院为300元,一级医院为60元。参加城镇职工基本医疗保险的重度精神病患者和重度残疾人在一、二级医院住院不设起付标准。

  (九)城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险年度最高支付限额是多少?

  答:城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为5万元。参保人员超过年度最高支付限额以上的住院医疗费用,基本医疗保险统筹基金不再支付,由大额医疗保险基金按规定支付。大额医疗保险参保第一年住院医疗费用报销封顶限额为9万元,以后每连续参保1年,大额医疗保险报销封顶限额提高1万元,至45万元封顶。

  (十)参保职工异地就医的相关规定有哪些?

  答:参保职工异地就医的规定有:1、参保人员经批准转统筹区外定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低8个百分点。

  2、经医疗保险经办机构登记长期异地居住的参保人员,其个人账户配置额按年发放给本人,住院医疗费用视同转外就诊报销。

  3、单位成建制在异地工作或经组织批准异地安置的参保人员,其个人账户配置额按年发放给本人,住院费用按州内同级别定点医疗机构规定的标准报销。

  4、参保人员因公外出因急诊在异地住院治疗的,应在3个工作日内报告医疗保险经办机构,参保人员需提供有效证明,经医疗保险经办机构核实后,住院医疗费用按州内同级别定点医疗机构规定的标准报销。

  5、参保人员休假、探亲、外出务工期间,因急诊在异地住院治疗的,应在3个工作日内报告医疗保险经办机构,参保人员需提供有效证明,经医疗保险经办机构核实后,住院医疗费用报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低8个百分点。

  (十一)特殊检查治疗项目的相关规定有哪些?

  答:特殊检查治疗项目的规定有:1、参保人员住院期间使用《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》内乙类药品的费用,个人先自付20%后再按规定比例报销;

  2、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、服务设施目录》中的乙类项目由参保人员先自付10%—30%后再按规定比例报销,其中:医技诊疗类项目中的乙类项目个人先自付10%;临床诊疗类项目和中医及民族医诊疗项目中的乙类项目个人先自付10%;综合医疗服务、医技诊疗、临床诊疗、中医及民族医诊疗项目的甲、乙类项目中,使用目录内一次性医用消耗材料按乙类项目个人先自付10%,使用目录内人工器官、体内置换材料按乙类项目个人先自付30%。

  (十二)城镇职工医疗保险严重慢性疾病门诊费用报销的规定有哪些?

  答:参保人员患下列严重慢性疾病,其门诊费用可按规定报销,报销比例、年度报销限额如下:

病种限额(元)比例(%)
恶性肿瘤(含白血病)300070
血友病220070
重度精神病220070
脑血管意外220070
再生障碍性贫血220070
慢性重型肝炎抗病毒治疗220070
慢性肾病(肾功能失代偿期)150070
帕金森病150070
肝硬化腹水150070
帕金森综合症150070
类风湿关节炎150070
高血压(极高危)150070
系统性红斑狼疮150070
糖尿病(严重并发症)150070
心脏病(心功能二级以上)150070

  参加补充医疗保险的,报销比例提高10个百分点,年度报销限额增加1000元。

  (十三)肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗和患重症精神病的门诊治疗费用如何报销?

  答:经三级医疗机构明确诊断,需要进行肾功能衰竭门诊透析、器官移植门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗治疗,以及患重症精神病的参保人员,所发生的符合报销政策的门诊费用经批准后按70%比例报销,参加补充医疗保险的按80%比例报销,不再享受严重慢性疾病门诊报销待遇。

  二、城镇居民医疗保险

  (十四)城镇居民医疗保险参保对象有哪些?

  答:本县辖区内不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的学生(包括大专院校、中小学、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民,在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民工的非从业随住家属按自愿原则参加城镇居民医疗保险。

  (十五)城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险的缴费标准?

  答:城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险配套实施,城镇居民按以下两种档次选择参加基本医疗保险:第一档次缴费标准为90元/年?人;第二档次缴费标准为160元/年?人。未成年人按20元/年?人的标准缴费。大额医疗保险按20元/年?人的标准缴费。

  (十六)城镇居民缴纳医疗保险费的时间规定?

  答:城镇居民应于每年9月至11月申报缴纳下一年度的医疗保险费,在校学生按学年缴纳并由所在学校代收,新生儿出生后3个月内凭户口登记参保,其出生后至参保前发生的医疗费用可按规定报销。

  (十七)哪些困难人群的个人缴费部分由政府给予补贴?

  答:享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由同级政府给予补贴。

  (十八)城镇居民医疗保险缴费年限激励制度的具体内容?

  答:参加城镇居民医疗保险的,男累计缴费年限满30年、年满60周岁,女累计缴费年限满25年、年满55周岁,个人不再缴基本医疗保险费。

  (十九)城镇居民中断缴费后如何续保及享受待遇?

  答:参保人员应及时足额缴纳医疗保险费用,中断缴费未超过3个月的,补足欠费及规定的滞纳金后,可继续享受医疗保险待遇;中断缴费超过3个月的视同终止医疗保险关系。重新参保后缴费年限、报销限额重新计算,并设立3个月的待遇等待期。

  (二十)参保居民住院医疗费报销比例是多少?

  答:参保居民选择第一档次筹资标准缴费的,在州内一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院治疗的,起付标准以上符合报销范围的住院费用报销比例分别为80%、60%、50%。参保居民选择第二档次筹资标准缴费的,起付标准以上符合报销范围的住院费用报销比例分别为95%、75%、65%。享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人在惠民医院就诊,享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠,医疗保险报销和惠民医疗减免之和不低于政策范围内医疗费用的80%。

  (二十一)城镇居民大额医疗保险报销比例是多少?

  答:大额医疗保险参保第一年住院医疗费用报销比例为60%,每连续参保1年,报销比例提高4个百分点,至80%封顶。

  (二十二)参保居民住院的起付标准是多少?

  答:城镇居民医疗保险参保人员年度内首次住院的,起付标准为三级医院为800元,二级医院为400元,一级及以下医院为100元;第二次及以上住院的,起付标准为三级医院为600元,二级医院为300元,一级及以下医院为60元。享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人在一、二级医院住院的,不设起付标准。

  (二十三)城镇居民医疗保险年度最高支付限额是多少?

  答、城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额为4万元。参保居民住院费用超过年度最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不再支付,由大额医疗保险基金按规定支付。大额医疗保险参保第一年报销限额为3万元,每连续参保1年,报销限额提高5000元,至7万元封顶。

  (二十四)参保居民异地就医的报销比例是如何规定的?

  答:参保居民异地就医医疗费报销规定为:

  1、参保居民经批准转统筹区外定点医疗机构住院治疗的、经医疗保险经办机构登记长期异地居住的参保人员住院医疗费用,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低8个百分点。

  2、参保居民探亲、外出期间,因急诊在统筹区外住院治疗发生的医疗费用,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低12个百分点。

  (二十五)特殊检查治疗项目的相关规定有哪些?

  答:特殊检查治疗项目的规定有:1、参保人员住院期间使用《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》内乙类药品的费用,个人先自付20%后再按规定比例报销;2、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、服务设施目录》中的乙类项目由参保人员先自付10%—30%后再按规定比例报销,其中:医技诊疗类项目中的乙类项目个人先自付10%;临床诊疗类项目和中医及民族医诊疗项目中的乙类项目个人先自付10%;综合医疗服务、医技诊疗、临床诊疗、中医及民族医诊疗项目的甲、乙类项目中,使用目录内一次性医用消耗材料按乙类项目个人先自付10%,使用目录内人工器官、体内置换材料按乙类项目个人先自付30%。

  (二十六)肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗和重症精神病的门诊治疗费用如何报销?

  答:经三级医疗机构明确诊断,需要进行肾功能衰竭门诊透析、器官移植门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗治疗,以及患重症精神病的参保人员,所发生的符合报销政策的门诊费用经批准后按报销50%比例报销,不再享受严重慢性疾病门诊报销待遇。

  (二十七)城镇医疗保险严重慢性疾病门诊费用报销制度的规定有哪些?

  答:参保人员患下列严重慢性疾病,经城镇医疗保险专家委员会鉴定后,其门诊费用可按规定报销。严重慢性疾病病种、报销比例、年度报销限额见下表:

病种限额(元)比例(%)
帕金森病120060
肝硬化腹水120060
帕金森综合症120060
类风湿关节炎120060
高血压(极高危)120060
系统性红斑狼疮120060
糖尿病(严重并发症)120060
心脏病(心功能二级以上)120060
慢性肾病(肾功能失代偿期)120060
血友病120060
重度精神病120060
脑血管意外120060
再生障碍性贫血120060
慢性重型肝炎抗病毒治疗120060
恶性肿瘤(含白血病)120060

  三、参加城镇职工、城镇居民医疗保险后,哪些医疗费用不予报销?

  答:参保人员因下列原因发生的医疗费用,统筹基金不予支付:

  (一)《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》丙类项目;

  (二)未列入《湖北省城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(现行版)》和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》的项目。

  (三)其他医疗费用:

  1、应当从工伤保险基金中支付的;

  2、应当由第三人负担的;

  3、应当由公共卫生负担的;

  4、在境外就医的。