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湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划

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  根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神,结合我省实际,现就我省建立城镇职工基本医疗保险制度作如下规划:

  一、改革的目标任务

  我省建立城镇职工基本医疗保险制度的目标任务是:1999年底以前,在城镇所有机关、企业、事业单位及其职工的范围内,建立起适应社会主义市场经济体制,财政、企业和个人都能承受的,并能保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。

  二、指导思想和基本原则

  我省医改的指导思想是:以国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为依据,坚持从我省经济社会发展的实际出发,按照“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合”的思路,采取“总体规划,审慎实施,稳步推进”的工作方法,到年底前在我省建立起城镇职工基本医疗保险制度。

  在推进我省城镇职工基本医疗保险制度的过程中,应坚持以下几项原则:一是在设计总体规划时,既要坚持国务院《决定》的基本原则,又要同湖北的实际相结合;二是在确定医疗待遇水平上,既要做到不降低职工现有合理的医疗待遇水平,又要合理确定基本医疗保险的筹资比例;三是在制定方案中,既要做到科学合理,又要做到简便易行;四是在实施步骤上,既要做到积极,又要做到稳妥,循序渐进,分步实施。

  三、改革的主要内容

  1、统筹范围。城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非国有单位及其职工都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员视条件逐步纳入。

  2、统筹层次。基本医疗保险在起步阶段原则上以县市为统筹单位。但要积极创造条件,用3-5年的时间过渡到地市级统筹。一些经济条件差异不大、医疗消费水平大体相当的地区,可直接实行地市级统筹,但在一个市区内(除武汉四个郊区外),不准搞区级统筹。

  3、属地管理。基本医疗保险坚持属地原则,中央、省属单位及职工应参加当地的基本医疗保险。在汉的省直机关、社会团体、省属企事业单位及其职工的基本医疗保险在统一政策、统一标准的前提下,由省劳动保障部门所属社会保险经办机构直接组织实施。基本养老保险由省直接统筹的15个行业在汉职工的基本医疗保险是在武汉市还是在省直参加统筹,充分尊重行业主管部门的意见。

  4、缴费比例。我省城镇职工基本医疗保险的缴费比例,要在全面调查、认真测算、科学论证的基础上确定。用人单位缴费比例为在职职工工资总额6%左右,实际测算比例在6%以下的,不能攀比,不能提高到6%,实际测算比例超过6%以上的,要根据当地财政和企业的实际承受能力,从严从紧控制。职工个人缴费比例,在起步时统一为本人工资收入的2%,退休人员个人不缴费。随着经济的发展,用人单位和职工缴费率可作适当调整。

  单位职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资300%的,以统筹地区上年度职工平均工资的300%作为缴费工资基数;单位职工平均工资低于统筹地区上年度职工平均工资60%的,以统筹地区上年度职工平均工资的60%作为缴费工资基数。国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时,接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任,及时缴纳职工医疗保险费。破产企业在清算财产时,应按照《企业破产法》及有关规定,在优先偿付拖欠的职工工资的同时,补足欠缴的基本医疗保险费,并为其退休人员按照上年度退休人员平均医疗费缴足十年的基本医疗保险费。

  5、个人帐户与统筹基金的划分。记入职工个人帐户的部分,包括个人全部的缴费和单位缴费的30%左右。各地在认真测算后,应根据职工不同年龄层次划分记入个人帐户的不同比例。具体办法由各统筹地区自行确定。

  退休人员个人帐户记入,各地要给予适当照顾。退休人员个人帐户记入应高于在职职工个人帐户记入的平均水平,可按当地社会平均工资的一定比例记入。

  记入统筹基金的部分,单位缴纳的医疗保险费除划入个人帐户部分外,全部记入社会统筹基金。

  6、个人帐户与统筹基金的支付范围及支付标准。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。统筹基金和个人帐户支付范围的划分方式主要有三种:一是按门诊和住院划分,个人帐户支付门诊医疗费用,统筹基金支付住院医疗费用;二是按发生医疗费的数额划分,个人帐户支付小额医疗费用,统筹基金支付大额医疗费用;三是按病种划分,个人帐户支付规定病种外的医疗费用,统筹基金支付规定病种的医疗费用。具体方式由统筹地区根据本地实际情况选择确定。为了便于管理,在市、州范围内选择一种方式。

  要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准一般应为当地上年度职工年平均工资的10%左右。起付标准以上部分主要由统筹基金支付,但职工个人也要负担一定比例,退休人员个人负担比例应适当照顾,具体标准由各统筹地区自行确定。

  统筹基金当年的最高支付限额一般为当地职工年平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用,各地要积极研究探索办法,可通过建立大病医疗救助基金和商业医疗保险等途径解决。

  7、加强医疗服务管理。根据国家出台的有关办法,省劳动保障部门要会同卫生、医药、财政等有关部门制定我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准以及定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。同时制定我省医疗费用结算办法。

  各统筹地区劳动保障部门对要求作为医疗保险服务的医疗机构和药店进行资格审查,对符合条件的医疗机构和药店,由省劳动保障部门核发《基本医疗保险服务资格证书》,各统筹地区社会保险经办机构要根据中西医并举、基础专科和综合医疗机构兼顾、方便职工就医的原则与获得定点资格的医疗机构和药店签订医疗保险服务合同,明确双方的权利、义务和责任。

  8、加快医药卫生体制改革。医药卫生部门要按照《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发〔1997〕3号)精神,积极推进医药卫生体制改革。建立医药分开核算、分别管理的制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平;加强医疗机构和药店的内部管理,规范医药服务行为,减员增效,降低医药成本;理顺医疗服务价格,在实行医药分开核算、分别管理,降低药品收入占医疗总收入比重的基础上,合理提高医疗技术劳务价格;加强业务技术培训和职业道德教育,提高医药服务人员的素质和服务质量;合理调整医疗机构布局,优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务,将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部门会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。

  9、基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。

  社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算解决。

  基本医疗保险基金的银行最低计息办法:当年筹集的部分,按活期存款利率计算;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

  各级劳动保障和财政部门,要加强对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

  四、有关政策

  1、离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用由原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。其管理办法由各统筹地区人民政府确定。

  2、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。

  3、关于企业补充医疗保险。为保持一些效益好,医疗待遇较高的企业及其职工的医疗水平,鼓励企业在参加统筹地区基本医疗保险的基础上,建立企业补充医疗保险。企业缴纳补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足的,经同级财政部门核准后列入成本。

  4、国家公务员医疗补助。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。具体办法,按国家即将出台的统一规定执行。

  5、工伤、生育所发生的医疗费用和供养直系亲属、普通高校在校生的医疗费用由原资金渠道列支。

  五、实施步骤

  根据国务院《决定》的要求和我省“总体规划,审慎实施,稳步推进”的工作思路,我省建立城镇职工基本医疗保险制度的工作从1999年初开始,1999年底基本完成。具体实施步骤如下:

  1、准备阶段。这一阶段主要是传达贯彻全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议精神,安排部署全省医改工作,制定《湖北省关于建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》;对各级医改工作人员进行系统培训;各地对近三年来各类单位、各类职工、各种人群的医疗费支出水平和承受能力等情况进行调查、测算,确定符合当地实际的筹资水平,草拟切实可行的医改实施方案。

  2、实施阶段。根据劳动保障部的工作要求和我省的工作计划,孝感市的实施方案应在3月份完成,报省政府审批后,组织实施;荆州、宜昌、黄石、随州、仙桃等市5月底完成测算工作,6月份完成实施方案的制定工作,并上报省政府批准后,争取7月份组织实施;其他市州和林区必须在9月份完成实施方案的制定并上报省政府批准,四季度开始组织实施。

  3、完善阶段。这一阶段的工作重点应转移到开展调查研究,总结实施地区的经验上,不断完善实施方案,并对改革中出现的重点、难点问题进行研究,提出解决问题的办法。确保我省医改工作顺利进行。

  六、加强组织领导

  医疗保险制度改革政策性强,涉及广大职工的切身利益,关系到社会稳定和国民经济发展。各级人民政府要统一思想,提高认识,切实加强领导,主要领导同志要认真抓好此事。同时,要做好宣传工作和政治思想工作,保证新旧制度的平稳过渡。

  各市、州人民政府要按照国务院《决定》的精神和我省总体规划实施步骤的要求,结合本地实际,制定具体实施方案,按期报省人民政府批准后实施。

  省劳动保障部门要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查,及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与、密切配合、共同努力、确保我省今年内建立城镇职工基本医疗保险制度改革任务顺利完成。