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恩施州启动城乡居民大病保险项目

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惠及恩施州362万参保(合)人员 报销时不受病种限制

  恩施新闻网消息(记者 彭绪艳 通讯员 张千宏)9月24日,恩施州卫生局、州人社局分别与太平洋保险湖北分公司、中国人寿保险恩施分公司签订《恩施州城乡居民大病保险合同书》,标志着恩施州城乡居民大病保险(以下简称大病保险)项目已进入实施阶段。预计10月底,全州大病保险补偿工作将开展业务结算。

  大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障,以减轻大病患者个人负担。恩施州大病保险采取政府向商业保险机构购买的方式,大病保险资金实行州级统筹,政府划拨,专户管理,封闭运行。该项目覆盖全州所有城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)参保(合)人员,惠及恩施州362万参保(合)人员。大病保险对参保(合)人基本医疗保险报销后超过大病保险起付线标准的高额合规个人负担费用的实际支付比例不低于50%。

  10月11日,记者采访了州发改委医改办相关负责人,帮助广大读者详细了解大病保险政策。

  大病保险惠及参保(合)人员

  近年来,随着国家新医改的持续推进,全民医保体系建设在恩施州取得了长足进展,基本医疗保障水平显著提高。但是,有部分群众患大病时发生的高额医疗费用,即使基本医疗保险报销后,由个人支付的部分,相对于恩施州城镇居民可支配收入和农民人均纯收入水平而言,仍然负担比较重,往往会导致个人甚至整个家庭陷入经济困境。

  为解决以上问题,恩施州制订了《恩施州城乡居民大病保险实施办法》(以下简称《办法》),标志着恩施州城乡居民大病保险制度正式建立。在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用从制度上给予保障,切实减轻大病患者个人负担,有效防止广大城乡居民因病致贫返贫。

  《办法》规定,大病保险保障对象是参加城镇居民医保和新农合的参保(合)人员,惠及362万人。大病保险需要的资金从政府补助的城镇居民医保基金、新农合基金中划出,参保(合)人不需另缴费用。因此只要是参加了城镇居民医保和新农合的城乡居民,即可自动获得大病保险的保障。目前,全州参加职工医保的人员暂未纳入大病保险保障对象范围。

  “大病”涵义更广泛,不限病种

  传统意义上的大病,一般是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病,如各类恶性肿瘤、儿童先天性心脏病等重特大疾病。据州发改委医改办相关负责人介绍,恩施州《办法》中所称“大病”与医学上大病的概念有所不同,不是简单地按以上病种来区分,而是根据患病发生的高额费用与城乡居民经济负担能力进行的对比,判定是否会发生超出患者承受能力的灾难性医疗支出,因此大病保险制度中的“大病”不是特指某种或某类疾病。简而言之,参保(合)人员不论发生何种疾病,由个人支付的医疗费用一旦超过城镇居民可支配收入和农民人均纯收入的平均水平(相当于湖北省确定大病起付线标准),大病保险就开始发挥补偿作用,并且在报销时不受病种限制。

  2013年,全州城乡居民大病保险筹资标准为20元/人,起付线标准统一为8000元,参保(合)患者个人负担的合规医疗费用超过该标准时,超出部分即纳入大病保险给予报销。一个保险年度内,在计算个人负担费用时,可以按单次计算,也可以累计,8000元起付线为年度免赔,一年只能扣除一次。

  大病报销比例不低于50%

  保障对象因患大病发生的高额医疗费用,由城镇居民医保或新农合统筹基金按政策报销后,对需个人负担的合规医疗费用累计超过8000元的起付标准以上部分将纳入大病保险保障范围,不受病种限制。

  按照恩施州《办法》规定,参保(合)患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用,超过大病保险起付线的部分,实行分段按比例补偿:即8000元至30000元(含)补偿50%,30000元至50000元(含)补偿60%,50000元以上补偿70%,费用越高实际支付比例越高。对在民政部门享受医疗救助的贫困患者,在计算大病保险个人累计负担费用时,不扣减其当年享受的医疗救助额度。

  另据了解,恩施州《办法》中的部分政策并不是一成不变的,以后年度会根据经济社会发展和大病保险待遇水平变化等情况,在筹资标准、起付线标准、报销比例、商业保险机构服务要求等方面进行适时调整,并向社会公布,最大限度地保障参保(合)人员权益。

  与基本医保同步开展结算业务

  恩施州大病保险采取政府向商业保险机构购买的方式。通过政府公开招标,利川市、建始县、巴东县、咸丰县城乡居民大病保险业务由太平洋人寿保险湖北分公司承办。恩施市、宣恩县、来凤县、鹤峰县城乡居民大病保险业务由中国人寿保险公司恩施分公司承办。

  随着恩施州大病保险项目的启动,商业保险机构将在州域内县及以上定点医疗机构设置“一站式”服务窗口,与基本医保费用同步开展即时结算服务。也就是说,商业保险机构将通过开发大病保险专门模块,实现与城镇居民医保和新农合基本信息系统对接,患者出院时只需要支付自负部分即可。对转外就医者,商业保险机构可以依托其全国网络布局优势,开展异地结算。

  据介绍,全州大病保险报销政策从2013年1月1日起执行,今年大病保险补偿工作于10月底启动,符合大病报销条件的患者届时可在州内定点医院进行即时结算。对于10月份以前发生大病费用的参保(合)患者,可到参保(合)地的县市保险公司、人社部门和卫生部门进行咨询。